Für eine schnelle Terminplanung

Um Ihnen und uns die Terminplanung für den Reha-Beginn zu erleichtern, füllen Sie bitte das nachfolgende Formular aus.

PERSÖNLICHE ANGABEN


Nachname*
Vorname*

Geburtsdatum*

Kostenträger*

Telefonische Erreichbarkeit*
E-Mail-Adresse*

Grund für die ambulante Rehabilitation*


Berufliche Tätigkeit (freiwillige Angabe)

Berufsbezeichnung (freiwillige Angabe)

Derzeit krankgeschrieben? JANEIN
- Wenn ja, seit wann?


AHB-Anschlußrehabilitation? JANEIN
(Sie kommen aus dem Krankenhaus in die ambulante Reha)

- Wenn ja, welches Krankenhaus?

- Entlassungsdatum Krankenhaus:


TERMINABSPRACHEN


Möglicher Beginn für Rehabeginn*

Unaufschiebbare Termine während der geplanten Reha:
(Bitte beachten Sie, dass nicht angegebene Tage später nur bei dringenden Angelegenheiten ausgeplant werden können.)


Rückrufzeiten von
bis

Bemerkungen / Besonderheiten
(chronische Erkrankungen, Lebensmittelunverträglichkeiten, ...)

Ja,…
… ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Terminvergabe gespeichert werden.

Die Datenverarbeitung zum Zwecke der Terminvergabe mit uns erfolgt nach Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. a DSGVO auf Grundlage Ihrer freiwillig erteilten Einwilligung. Die für die Benutzung des Kontaktformulars von uns erhobenen personenbezogenen Daten werden nach Erledigung gelöscht.